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医保飞检管理暂行办法发布!2023年五一开始施行

3月14日,《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》终于出台了,今年5月1日起正式启动。



此次《医保飞检管理暂行办法》是飞行检查走向规范化的重要里程碑,对医保资金监管具有重大意义。那么,此次暂行办法究竟做出来哪些规定?医院该如何提高相关知识,无伤通过飞检呢?今天带大家共同学习~

 

医疗保障基金飞行检查,是国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,不预先告知医保经办机构、定点医药机构、以及承办医保业务的其他机构等被检查对象的现场监督检查。其中国家负责全国的飞行检查,省级部门负责本行政区域内的飞行检查,当然也会存在省际联合、交叉飞行检查的情况。

 

医保飞检会在什么时候启动呢?这点《暂定办法》中也有了规定,如有以下情况,可以直接启动飞行检查:

1.     年度工作计划安排的;

2.     举报线索反映医保基金可能存在重大安全风险的;

3.     医保智能监控或大数据筛查提示医保基金可能存在重大安全风险的;

4.     新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;

5.     其他需要开展飞行检查的情形。


对于年度安排的飞检,采取 “双随机、一公开”的方式开展。而其他情形,可以直接展开相关检查工作。


本次《暂行办法》历经3次意见征求,整个时间也长达一年多,证明大家对这个还是非常谨慎的,其中对于“检查”的内容意见稿再三修改,最终形成以下内容:


第十六条规定,被检查对象应当配合飞检工作,明确现场负责人,提供真实有效完整的文件、记录、凭证、票据、数据、病历等相关材料,并如实回答飞检组询问,对疑点数据和问题作出解释说明、以及提供证明材料。


如有必要,飞检组可以询问个检查事项有关的其他单位和个人,并要求其作出说明和证明材料。


检查是必须配合的,这一点在《暂行办法》中也做出了明确的规定。如果被检查对象不配合检查,会被移交被检地医保行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。


如果在飞检中出现问题该怎么办?


《暂行办法》中规定,在飞检中发现问题的,会依法依规对涉嫌违法违规的情形进行处理:比如进行行政处罚、交由医保经办机构按照协议约定进行处理、移送纪检监察机关等等。


这里特别提醒大家,最常见的处罚其实是 “对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理”。所以大家一定要仔细研读医保服务协议,别最后因为忽视遭到追责。


最后,跟大家分享几个数据。2019年,国家医保局累计飞行检查184次,检查定点医药机构384家,其中涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。2022年,全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家,处理违法违规机构39.8万家,追回医保资金188.4亿元。


医保飞检是大事,希望各位医院工作人员、管理人员一定要重视重视再重视!


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