医疗保障是民生之基，关乎着亿万群众的切身利益。在医疗需求日益增长、医保基金面临更大压力的当下，广东省率先发力，掀起了一场门诊医保支付方式的深刻变革。近日，广东省医疗保障局正式发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（以下简称《通知》），明确自2026年1月1日起，全省将推行普通门诊按人头付费、门诊特殊病种按病种分值付费、完善村卫生站服务等三大改革举措。

1.普通门诊按人头付费：医保基金精细化管理迈出关键一步

根据《通知》，广东省将在全省范围内深化普通门诊“按人头付费”改革。该模式以年度总额预算为基础，根据各定点医疗机构服务参保人数及人均补偿标准，预先拨付固定费用。这一模式从根本上改变了医疗机构的利益导向，打破了传统“按项目付费”的弊端，通过经济杠杆引导医疗机构从“重治疗”转向“重预防”。毕竟，在按人头付费的模式下，医疗机构若能做好疾病预防工作，让参保人少生病，就能在固定的费用额度内实现更好的效益，从而激励其将工作重心前移。

亮点措施包括：

差异化付费标准：不同人群的医疗需求存在显著差异，老年患者和儿童患者由于身体机能的特殊性，往往需要更多的医疗服务和资源。对收治老年患者、儿童患者比例较高的医疗机构，适当提高人头付费标准，不仅能够弥补这些医疗机构因服务特殊人群而增加的成本，更体现了政策对特殊人群的保障倾斜，让这些群体能得到更有针对性的医疗服务。

家庭医生签约联动：此次改革探索家庭医生签约服务与医保支付衔接机制，基本医疗服务费用由普通门诊统筹基金和个人按比例分担。家庭医生签约服务费实行按人头包干，结余资金留用医疗机构，超支不补。

精细化分类管理：参保人的年龄、健康状况、疾病谱等因素都会影响其医疗需求。鼓励有条件的地区按参保人年龄、疾病谱等因素划分人群组别，制定差异化的按人头付费标准，能够实现精准保障。例如，对于患有慢性病的人群，可以适当提高付费标准，以保障其长期的医疗需求；对于健康人群，则可设定相对较低的标准，避免医保基金的浪费。这种精细化的管理方式，让医保基金的使用更加合理、高效。

2.门诊特殊病种支付改革：严控慢病管理质量

《通知》提出开展按病种分值付费试点，通过科学设定病种分值和调整系数，规范诊疗行为，遏制过度医疗，切实提高慢病管理质量。

重点监管措施包括：

强化病案管理：定点医疗机构需严格记录参保患者病历档案，确保诊疗过程可追溯。这不仅能够规范医生的诊疗行为，让医生在开具检查、药品时更加谨慎，也为医保部门的监管提供了有力支撑。一旦发现异常情况，医保部门可以通过查阅病历档案，及时查明原因，严肃处理违规行为。

规范药品流通：执行“双通道”药品管理政策，加强外配处方审核与药品追溯扫码，能够有效规范药品流通秩序。“双通道”管理让患者可以在医院和定点零售药店购买到所需药品，增加了购药的便利性。而外配处方审核和药品追溯扫码，则能防止串换药品、倒卖药品等违法行为，确保药品真正用到患者身上，保障医保基金不被挪用。

提升服务效率：慢病患者需要长期复诊购药，繁琐的流程往往让他们苦不堪言。通过信息化手段优化慢病患者复诊购药流程，如开展在线问诊、处方流转、药品配送等服务，能够极大地节省患者的时间和精力。同时，推动基层医疗机构承担更多慢病管理服务职能，让患者在家门口就能享受到专业的慢病管理服务，不仅减轻了大医院的诊疗压力，也提高了慢病管理的连续性和有效性。

3.村卫生站纳入医保定点：打通基层就医“最后一公里”

《通知》明确提出支持符合条件的村卫生站纳入普通门诊医保定点范围，并合理分配其与乡镇卫生院的人头付费标准，这一举措将显著提升农村地区医疗服务可及性，真正打通基层就医的“最后一公里”。

双向转诊机制完善：鼓励村卫生站与上级医院建立协作关系，完善双向转诊机制，能够实现医疗资源的优化配置。村民在村卫生站看不了的病，可以及时转诊到上级医院；上级医院的患者病情稳定后，也可以转回到村卫生站进行后续的康复治疗。

慢病管理下沉：优先支持村卫生站开展高血压、糖尿病等常见慢病的筛查与管理服务，让慢病患者在村里就能接受定期的检查、治疗和健康指导，能够有效控制病情的发展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。同时，也能减轻大医院在慢病管理方面的压力，让大医院能够集中精力诊治疑难重症。

人才激励政策：鼓励基层医务人员加入家庭医生团队，通过医保支付倾斜提升岗位吸引力，能够有效解决基层人才短缺的问题。医保支付倾斜可以让基层医务人员的收入得到提高，从而吸引更多的人才来到农村，扎根基层，为村民提供优质的医疗服务。同时，家庭医生团队的建设也能提高基层医疗服务的整体水平。

4.政策红利：医保、医院、患者三方共赢

此次广东医保支付改革并非单方面的调整，而是一项系统性的工程，通过三大创新举措，将实现医保、医院、患者三方共赢的良好局面，带来显著的社会效益。

医保基金更高效：通过按人头付费和病种分值付费，能够从源头上遏制不合理医疗支出。医疗机构在固定的费用额度内，会更加注重成本控制，避免不必要的检查和治疗，从而提高基金使用效率。同时，精细化的管理和严格的监管措施，也能防止医保基金的流失和浪费，让每一分钱都用在刀刃上。

基层医疗得发展：村卫生站和家庭医生团队获得了政策支持，如纳入医保定点、医保支付倾斜等，这将为基层医疗机构的发展注入强大动力。

患者负担再减轻：对于慢病患者来说，在家门口的村卫生站或家庭医生处就能享受连续性健康管理服务，不仅节省了往返大医院的时间和交通成本，也减少了医疗费用的支出。同时，报销流程更加便捷，让患者能够及时享受到医保待遇，减轻了经济负担。此外，医疗机构服务质量的提升也能让患者获得更好的就医体验。

划重点：改革时间表与核心要点

为了确保改革的顺利推进，《通知》明确了改革的时间表和核心要点，让各方都能清楚了解改革的具体安排和要求。

实施时间：2026年1月1日起全省推行。

覆盖范围：普通门诊统筹基金覆盖全体参保人。门诊特殊病种分值付费则采取逐步扩大病种范围的方式，先从常见的慢性病入手，积累经验后再逐步推广到其他病种，确保改革的稳步推进。

监管重点：改革过程中，监管是不可或缺的环节。严控过度医疗、虚假报销等违规行为，确保基金安全是监管的重点。医保部门将通过加强信息化建设、完善监管机制、加大处罚力度等方式，对医疗机构的诊疗行为和医保基金的使用情况进行严格监管，维护医保制度的公平性和严肃性。

此次改革是广东深化医改的重要探索，它打破了传统医疗支付方式的桎梏，为医疗保障制度的创新发展提供了新思路。随着改革的不断深入，相信广东省的医疗保障制度将向更公平、可持续的方向发展，为全国的医保改革提供宝贵的经验。

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