目前，电子病历系统应用水平分级已经成为三级和二级公立医院绩效考核的定性指标与定量指标。然而，在不断提升电子病历水平的当下，病历书写问题仍然屡见不鲜。

2017年7月3日，原告陈某因“发现甲状腺肿物1天”到被某医院住院治疗。然而，两次入院诊断中，出现了多个伪造、篡改病历资料的问题：

如：

1. 部分病程记录的查房医师与医师签名不一致；

2. “术前讨论”病程记录超过病历书写时限且前台没有对应的病程；

3. “术前小结”病程记录超过病历书写时限；

4. “病案首页”与“手术记录”描述不一致；

5. “病案首页”与“麻醉记录单”描述不一致；

6. 2017年7月8日病程与患者查体记录描述不一致；

7. 2017年7月8日手术记录异常；

8. 2017年7月8日医嘱与收费不一致；

9. 2017年7月10日查房记录显示的中药整方与医嘱不一致；

10. 2017年7月9日-11日无医嘱有收费；

11. 2017年7月26日手术记录与手术护理记录单描述不一致；

12. 2017年8月17日会诊记录与体温记录单描述不一致；

13. 部分病程有后台数据没有对应的前台病程；

14. 部分病程有前台病历没有对应的后台数据；

15. 某天的前台病程的个数不一致；

16. 护理记录不完整；

17. 医患沟通记录、知情同意书以及护理记录均未上电子病历系统，没有电子签名。

鉴定意见明确，该医院提供的电子病历数据存在多处不一致，鉴定机构通过咨询医疗专家后认定该医院提供给陈某的5本电子病历不真实、不完整，导致本案无法根据该医院的电子病历对医疗机构的诊疗行为进行医疗过错、因果关系、参与度等司法鉴定，该医院应当对其不利的结果承担全部赔偿责任。

电子病历作为智慧医院的核心和基础，处于医院信息化建设的优先领域，不规范问题却屡禁不止。因此，电子病历问题该如何避免呢？

康康为您梳理了三点：

1、规范电子病历应用，确保完成举证责任。包括为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性；使用电子病历系统对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯；在患者门（急）诊就诊结束或出院后，为电子病历设置归档状态，归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

2、以患者为中心，让EMR赋能纠纷预警及处置。例如，医疗机构可以定期为医务人员进行理论知识培训，提高医务人员法律意识；通过强调电子病历的使用，不断增强电子病历对用药、辅助诊断等环节的一体化支持。

3、建立预警模式，提前防范纠纷。为避免人为失误，医疗机构可以借助信息化系统实时监控。比如在医生书写电子病历过程中，电子病历系统对未按时完成的病历内容及书写错误提供预警；医务科通过电子病历实时查看住院患者病历的状态，对病历质量进行监控，及时提醒医生更正病历存在的质量问题。

关于我们

康博嘉智慧医疗解决方案是以HIS与电子病历为核心的医院整体信息化解决方案，内含一体化医生工作站系统，支持所见即所得的录入模式、矢量图绘制及三级医师审核和修改痕迹管理，通过完善的环节质控、末端质控、自动质控等方式协助临床医生提高病历质量，助力医疗机构全流程精细化医疗质控，顺利通过电子病历评级。