8月15日，国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），标志着我国医保支付方式改革在历经六年的探索与实践后，从“试点扩面”的初期阶段正式迈入了规范化、标准化、提质增效的全新发展阶段。

回溯2019年，我国启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费试点工作，这在当时是医保支付领域的一次重要创新尝试。经过多年的推广与实践，按病种付费模式已成功覆盖全国所有统筹地区，在优化医疗资源配置方面，它引导着医疗资源向更需要的领域流动，避免了资源的浪费与错配；在提高医保基金使用效率上，也让每一分医保基金都尽可能发挥出最大的效用，取得了有目共睹的显著成效。

然而，随着改革的不断深入，实践过程中也逐渐显露出一些亟待解决的挑战。比如，病种分组动态调整的预期不足，使得部分病种的付费标准难以跟上疾病诊疗的实际变化；各地在配套措施建设上存在不平衡的情况，一些地区的相关设施和制度建设相对滞后，影响了改革的整体推进速度；不同地区之间的精细化管理水平差异较大，导致改革效果在区域间呈现出不均衡的态势。而《办法》的及时出台，正是为了系统性地攻克这些痛点难点，为医保支付改革的持续深化提供更坚实、更可靠的制度保障。

《办法》共包含八章三十九条内容，其核心规范重点围绕以下三个方面展开：

• 规范总额预算管理

医保部门在进行总额预算管理时，必须严格坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。这一原则是确保医保基金稳健运行的基石，它要求医保部门在充分调研和科学测算的基础上，合理编制年度基金支出预算，进而确定按病种付费的总额。这不仅能够为医疗机构提供一个稳定的预期，让医疗机构在开展诊疗服务时有更明确的方向和规划，也能从源头上把控医保基金的支出规模。

在特殊情况下，当预算需要调整时，也并非随意进行。必须综合考量基金收入的实际情况、参保人数的变动幅度、重大公共卫生事件的影响等一系列关键因素，通过严谨的论证和评估，做出科学合理的调整，以此确保医保基金能够长期可持续运行，始终保持充足的“弹药”应对各种医疗保障需求。

• 规范分组方案制定和调整

在国家主导与统一标准方面，《办法》明确划定国家医保局作为分组方案制定和调整的主体。这一规定从根本上保证了分组方案的权威性和统一性，国家医保局将负责制定全国统一的DRG核心分组与DIP病种成组规则。这意味着，无论在哪个地区，对于同一类疾病的分组和付费标准都有了统一的技术标准，极大地增强了地区间的可比性，有效避免了因标准不一而导致的不公平现象。同时，考虑到我国不同地区的医疗实际情况存在差异，《办法》也允许地方结合自身的具体特点和需求，制定适合基层的病种，从而推动“同病同质同付”的目标实现，让参保群众在不同地区都能享受到相对公平的医疗保障待遇。

分层管理上，DRG分组采用了主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次的划分方式。这种逐层细化的分组模式，能够更精准地体现出不同疾病之间的差异，包括疾病的严重程度、治疗难度等，从而使付费标准更贴合实际诊疗情况。而DIP病种库则分为核心病种（主要付费单元）和综合病种（病例数较少的补充单元），这种分类方式既突出了常见多发疾病的付费管理重点，又兼顾了那些病例数量较少但同样需要保障的疾病。

动态调整方面，《办法》规定分组方案原则上每两年调整一次，并在当年7月底前发布。这一调整周期的设定，既保证了分组方案的相对稳定性，又能及时跟上医学技术的发展和疾病谱的变化。调整时，会依据大量的客观数据、疾病的临床特征以及相关政策的变化等因素，重点对核心分组、细分组（DRG）及核心病种、综合病种（DIP）进行调整，力求在稳定性与临床技术发展需求之间找到最佳平衡点。

调整程序上，依托全国医保信息平台采集海量的诊疗数据，为分组调整提供坚实的数据支撑。同时，建立起完善的意见收集反馈机制，广泛吸收临床一线医务人员的意见和建议，让分组方案更加贴近临床实际，更能满足疾病诊疗的需要。

• 规范核心要素和配套措施

核心要素方面，《办法》清晰地厘清了权重（基于历史费用比值）、费率（提供固定、浮动、弹性三种模式）和支付标准（权重x费率±调整系数）的内涵。这些核心要素是确定医保支付金额的关键，《办法》要求医保部门与医疗机构进行充分的协商，在双方达成共识的基础上确定具体数值，确保支付标准的合理性和可操作性。

关键配套措施更是《办法》中的亮点内容：一是“特例单议”制度，专门针对复杂重症、创新技术应用等特殊病例，如住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术、多学科诊疗等情况。为了避免医疗机构因担心费用问题而推诿重症患者，同时鼓励医疗技术创新，《办法》设定了专门的制度进行规范，明确申报病例数原则上不超过DRG出院病例的5%或DIP出院病例的5‰。二是“预付金”制度，要求各地按规定做好基金预付工作，预付规模应在1个月左右。这一制度能够为医疗机构提供及时的资金支持，保障医疗机构的正常运转和诊疗服务的顺利开展。三是“激励机制”，明确规定医疗机构通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入。这一机制极大地激发了医疗机构主动适应改革的积极性，促使医疗机构不断优化服务流程、提高服务质量，在合理控制成本的同时提升诊疗效果。此外，《办法》还强调要加强协议管理、改革成效监测评估、基金监管及医保信息平台建设等，通过多方面的配套措施，共同保障按病种付费改革的顺利推进。

《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的发布，无疑是我国医保支付改革进程中的关键一步。它通过对总额预算、分组方案、核心要素及配套措施的系统规范，特别是创新性地引入“结余留用”的激励机制和“特例单议”的弹性机制，为医保支付改革搭建起了一个更为完善的制度框架。《办法》致力于建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，其最终目标是持续提升医保基金的使用效能，让医保基金在保障参保群众健康方面发挥更大作用，同时赋能医疗机构实现高质量发展，推动我国医疗卫生事业迈向新的台阶。

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